【关键词】中药剂型 丸散膏丹

剂型是按照方剂组成的药味、药量，通过一定的加工方法，制成供内服或外用的各种式样成药的总称。现代临床上最常用的是汤剂，但丸、散、膏、丹等传统剂型在临床上应用也有其特色和优势。《灵枢》云：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也。不得其用，病弗能移。”不同的针具各有适应症，各有所长，如果不得其用，疾病就治疗不好，不同剂型的选用亦如是。如何把握不同剂型的适应症，发挥其特色和优势？ 为此，“铿锵中医行”特邀有丰富临床经验的专家展开深入探讨，谨总结报告如下。

1、明确优势，各尽其长，巧用剂型促疗效

赵进喜教授：祝谌予教授在糖尿病病人服用汤药取得一定疗效之后，就制小其服，将汤药剂量缩小后加工成丸药，嘱病人长期服用。男科陈文伯教授在治疗哮喘等疾病时，也会在汤药治疗到一定程度之后，将适合病情的有效汤药方磨成药面，制成水丸或蜜丸。这是使用丸药巩固疗效的思路。

丸药不仅有巩固疗效的作用，常言道，“丸者缓也”，但并非所有的丸药都是缓剂。治疗胸痹心痛急性发作的乌头赤石脂丸用于急救，因为病人遇到急症时，汤药熬制费事，耽误治疗，需急用散剂，薏苡附子散亦属此类。

曾有学者治疗腰椎间盘突出，以腰腿痛为主，受潮湿后加重，依据辨证论治的思路以寒湿肾虚腰痛施以汤药，而疗效不佳，采用《中医杂志》上的一个验方制成丸药后陈疴遽愈。此案一方面说明验方的重要性，另一方面也体现了巧用剂型的优势。

家母患系统性硬皮病，发展到坏疽，手足指趾皆烂，初用顾步汤加穿山甲，配合服用祖传治疗顽固性溃疡的散剂，效果较佳。第二次发病时疼痛剧烈，遍访名医，服汤药数百副而效不佳。后在张耀圣博士指导下采用地龙液外用，该药是地龙提取物，制为散剂，用溶剂调和后外敷于创面上，疼痛立止，十余天后愈合。系统性硬皮病引起的坏疽是微血管病变，汤药数百副未效而散剂效立显，可见汤剂内服和散剂外用各有优势。

梁腾霄副主任医师：不同的剂型各有特长：处理急诊患者时，由于时间的限制，汤剂难以胜任，最常用的是安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹、苏合香丸，以及用于伤口止血有良效的散剂云南白药等。除了一些先煎后下的特殊药物，口服的剂型大部分都殊途同归，安宫牛黄丸化开也是汤剂，煮散饮用也是汤剂。但应用于急救的药物则反映了越固定的剂型越容易取用。再如银翘散之类如制成散剂，门诊用于退热随时取用冲服，可取得很好的辛凉解表的作用，对于病人也比较方便。姜良铎教授治疗疑难杂症用药比较杂，恰到好处地运用毒药、贵重药能取得良好的临床疗效。使用剂型还要结合药物本身的特点，就像汤剂中薄荷必须先煎。安宫牛黄丸所含的通窍药物容易挥发决定了它不适合作为散剂，而需要制成丸剂以金箔为衣。鲜药也是不同剂型值得开发的新思路，鲜生地、鲜沙参、鲜石斛、鲜薄荷之类，如皮肤科鲜马齿苋搅汁外敷可治疗多种皮损，鲜生地汁外滴治疗中耳炎有疗效，关键在如何开发使用。

2、立足临床，剂随症施，发挥中医特色

李友山副主任医师：中医内服重在调理，治未病，而对于外伤创面，外用药疗效要胜于口服药。首先是丹类药，外科用的丹药含有汞制剂，如轻粉、红粉，祛腐能力强。用剪刀、手术刀等机械的方法处理创口时，按照现代医学的标准，有炎性渗出、红肿、紫暗的，均属坏死组织，需全部清除，则范围过大，中医外科学的优势也无法体现。表面有坏死的必须清理，但对于创周，也就是中医所说的“护场”，红肿范围的处理可以采用中医外科学的方法，也就是丹药的应用。缝隙或窦道，可以用个桑皮纸，裹七三丹，即七份生石膏，三份的轻粉，这个比例可以根据创面情况灵活调节，如九一丹、八二丹、五五丹等，去腐效佳。北京中医医院的红纱条是用凡士林调轻粉，敷在纱条上，属于油膏剂型的丹药，缺点是腐蚀性太强，油膏粘在皮肤上不利于清洗，而且油膏不利于脓液引流。所以我在临床上经常根据伤口情况调整丹药比例，现用现配，以去腐为主，出现新鲜肉芽即停用丹药。这样相对直接截肢更有优势。但是需注意创面过大时，去腐的药不可使用丹药，以免出现汞中毒。

其次是膏类药，这里的膏指的不是门诊的外贴膏药，指的是用凡士林调和掺药的油膏，它的应用范围更广，可以作为箍围药托毒外出，处理坏死组织。缺血坏死紫暗的脚趾，在截去之后，周围糊上含透托药的油膏箍围排脓。创面内则先用丹药去腐，再用凡士林调的生肌膏生肌。油膏用于创面相对于散剂优势也是显著的，一方面缓和而药效持久，另一方面美观且换药方便。东直门医院的如意金黄膏，源于先前的拔毒膏，用于蚊虫叮咬或皮肤疖肿，以箍围法涂抹，留出中央，给邪以出路，拔毒最速。

散剂即药粉，现代临床散剂作为掺药单独外用很少，更多的延伸为中药泡脚。以糖尿病足为例，渗出较多者用油膏不利于引流，按照传统理论应该用散剂吸附渗出，但是临床实践后发现散剂吸附后清理不便，且渗透性不如油膏，所以将其改良为中药浓煎外洗，也即“溻渍法”。糖尿病足在换药的时候出于尽可能多地保留正常组织的考虑，对于一些缝隙的清理难免投鼠忌器，不甚彻底，而“溻渍法”则能够渗透入每一个微小的缝隙，弥补机械手段清创的不足，局部切开引流后予以中药浓煎外洗，脓液引流更速且局部异味随之而散。这是散剂的现代应用改良。

丸药在周围血管科应用的更广。因为患者大多是动脉硬化、下肢动脉缺血性疾病、下肢静脉功能不全等，都是器质性的改变，而非内科常见的内环境改变或功能性改变。这些器质性的改变并非几副汤药就可以解决，所以在临床上经常先通过数次汤药方的调理，使内环境、胃肠道的刺激都稳定之后，将适宜的汤药方配成水丸或蜜丸，服用半年之后再复查，不可复查过频，因器质性的改善起效时间较长。在此期间，患者可以根据腿的局部皮肤温度有无升高、步行距离有无变长、小腿色素沉着有无变浅来评价疗效。

贾海忠教授：剂型来源于“方剂”，而《黄帝内经》里黄帝云“请陈其方”，方为原则，古人讲“方圆”，“圆”是它的灵活性，“方”是它的原则性。那么何谓“剂”？在辨证以后确定了一个原则，必须有一个和这个病情最合适的药的形式就是“剂”。依次确定方、药、剂、量、疗程的过程，是中医的“理、法、方、药”落实的流程。剂型的选择不是根据缓急，而是根据具体的病情选用具体的药物，然后再来选择合适的剂型。

水丸、蜜丸、滴丸，都属于丸剂。丸剂使用广泛，方便，各种情况下都可以使用，主要看药物组成和适应症。散剂也是一个独特的剂型，岳美中曾说玉屏风散，散剂有效，汤剂疗效就差。但并非所有的药都做散剂，制作散剂的药有几个特点：一是药物成分容易溶出，二是挥发性的成分不适于汤剂煎煮，如薄荷。三是不溶物质需要一起服用，如六一散里的滑石。王清任用滑石治疗痢疾、治疗腹泻，就是用滑石搅拌之后直接喝，疗效极好，因为它是一个吸附剂，进入消化道可以吸收各种有害物质，细菌、病毒概莫能外，所以散剂服用疗效好于汤剂。散剂还有一个没有开发的优点，即通过嗅觉来调理脏腑功能、发挥疗效。古人不同的香囊可以避瘟、可以镇静、可以提神，而现代逐渐淡忘。除了外用的油膏，还有内服的膏剂，如阿胶补血膏、八珍膏、益母草膏。丹剂关键在理解“丹”字的含义，丹既非指红色，也非指形状，“丹”是精华的意思，只与它含的成分有关。主要分为两类：一类是含汞、含硫磺的这两种材料，升华得到红升丹、白降丹。另一类含贵重药材，如紫雪丹、至宝丹。

3、问道仲景，推求古意，缓急相济施药剂

赵进喜教授：要想理解不同剂型的妙处，还要向经典学习，问道仲景。《伤寒杂病论》中丸药的适应症有三：一者，久服滋补之药，薯蓣丸、金匮肾气丸之类，用之虚劳，是典型的治疗慢性病的丸药，服药时间较长，体现了古人把丸药作为慢性滋补方剂的思路。二者，攻邪已病之药，桂枝茯苓丸、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸之类，这一类丸药多也用于治疗慢性疾病，但也有乌头赤石脂丸这样的用于救急的方剂。所以理解方剂还是要从药性来思考，不要完全从这个“丸”字上来思考。三者，名为丸实非丸，抵挡丸之类。都云桃核承气汤治疗太阳蓄血的轻证，抵当汤治疗太阳蓄血的重证，抵挡丸治疗太阳蓄血的缓证，实则恰恰相反，抵当汤治疗的是重证，抵挡丸治疗的更是重证。为什么会误认为抵挡丸治疗的是缓证？正是因为“丸者缓也”的误读。实际上抵挡丸的药力很强，张仲景多次说，“医以丸药大下之”，都是讲这个丸药厉害，因为张仲景时代的很多丸药都药性峻烈，如三物备急丸、大陷胸丸。抵挡丸叫丸，但真实的是煮散。原文是将药物按照剂量配成丸药之后，用时以水煮，“不可余药”，药力更大。抵挡丸的药味组成和抵挡汤是一样的，抵当汤服药后是“得下者止后服”，大便通了就不要再吃了。而抵挡丸服药之后是“晬时当下血”，哪儿下血？如果是便血、尿血都是病理反应，唯一可能的生理反应就是阴道出血，即妇女行经。所以这个下焦蓄血既不在肠，也不在膀胱，只能是妇科病，经闭的人，吃完抵挡丸之后，24小时就阴道出血。实际上抵挡丸就是比抵当汤劲儿大。

如何开处丸药处方也需推求古意。仲景的丸药组成有两类：第一类是含有峻烈药和毒药的，如大陷胸丸、抵挡丸、麻子仁丸、乌头赤石脂丸，这一类的特点是药物少，并且有峻烈药、毒药，大黄、水蛭、虻虫、甘遂、芫花等。第二类是用于滋补的丸药，如薯蓣丸，用药平和，攻补兼施，脾肾同治，表里同治，寒热并用，对于这种慢性滋补的处方，张仲景往往药味比较多。后世的丸药如小活络丹、大活络丹，小活络丹药味少，但都是毒药，大活络丹药味特别多，寒热并用，又有活血，又有行气，又有补药，其中还有贵重药。所以除了补中益气丸、参苓白术丸等滋补类的丸药以外，治病的丸药一定要有峻烈药、贵重药、毒药，否则保证不了疗效。

以名老中医汤剂经验方开发新的中成药往往疗效不佳，就是因为两者思路不同，改变剂型后药物剂量不够。所以用汤剂的思路开发成药，往往达不到疗效，而有毒的药，毒理、药理就过不了关，这就是现在中成药为啥疗效都一般的原因。那怎么才能有疗效啊？还得向古人学习，开丸药，是滋补的，照顾的面就要尽量全面一些，药味多一些，薯蓣丸就是代表。当然补中益气丸、参苓白术丸、六味地黄丸，药味也不多，也可以作为代表。总的来讲这一类丸药，一般就是在补益药里加一些顺气的药、帮助消化的药，一般没有纯补的，动静结合，标本同治，虚实兼顾、表里兼顾，都是这样的思路，药味比较多，

但是治病的思路肯定要单刀直入，比如说抵挡丸、乌头赤石脂丸等，治病的药味就不能太多，尤其是急病，但是你要想药味不多还要治病，那就必须有峻烈药、贵重药、毒药才能保证丸药的疗效，比如说附子理中丸，药味也不多，但是附子、干姜都是立竿见影的药，确实吃完药病人就感觉肚子热乎乎的；再比如麻子仁丸、大黄䗪虫丸里面有大黄，吃完就大便通畅；柔肝息风的丸药需用羚羊粉、玳瑁粉，而非生地、钩藤。

4、开拓思路，扩展应用，古方新用服务临床

张洪钧副主任医师：在内服药上我们开发了改自经方的用于调节体质的食疗散剂，在临床上常用体质平调散，组成是：莲子肉40~50g,山药40g，黄芪40g,炒山楂20g，葛根20~30g，山萸肉20g，红参30g，炒芡实30g，枣仁30g，生麻黄10g，胆南星1g，草果2~7g。这个方子是根据我们这六十年五运六气的特点制定的，这六十年的大司天是厥阴和少阳，厥阴司天，少阳在泉，现在是下三十年，是少阳在泉，基本上都是厥阴病，大环境、能量场的影响导致我们处于一个厥阴少阳态，上厥阴下少阳。所以我们这个方子是按照《伤寒论》厥阴篇的麻黄升麻汤和乌梅丸组成的。把麻黄升麻汤和乌梅丸中的药尽量替换成食品，比如用黑豆代替里面的白薇、天冬，用绿豆代替知母。另外厥阴篇中，乌梅丸的主药是大米，麻黄升麻汤的主药是米，是米汤，厥阴篇的这两个主方用量最大的都是大米，不是药。因为到厥阴态的时人的气血阴阳俱虚，寒热错杂，升降逆乱，把精气先补平，药才好发挥作用。在固定方的基础上，也可根据个体五运六气的禀赋来调节几味药。胚胎期如果有太阳寒水的，太阳寒水在泉的用附子；如果没有太阳寒水在泉的就用肉桂，原来也有肉桂的就把肉桂加倍；如果有两个火的，就加阿胶，把补阴的力量加强；如果湿气比较重的就加木瓜；如果他禀赋当中是厥阴，有厥阴司天，厥阴在泉，少阳司天，少阳在泉，这种体质的气虚的更厉害；木克土可以加归脾丸。李东垣的方法也是这样，饭后药用两钱匕，嚼服后发小汗，他补的方式不是通过药物来补，是通过药物牵动脾胃，使脾胃吃上饭来补，因为人那个时候已经很虚了，人的胃气非常弱，用药物根本就受不了，虚不受补，就得靠食疗的方法，加一点药引动脾胃之气的升降，中焦以黄芪为主，用黄芪，白术，党参，人参。升不上来用黄芪，柴胡这些风药，用羌活、独活，升上来以后，上边有劫热，用一点点的知母和黄连，下焦的话用一点点的黄柏和生地，这样就把人体的后天水谷之气先从中焦上升，上升到肺。肺与天气和，司呼吸，天食人以五气，地食人以五味，五气与五味和，就变成人体需要的、能够利用的营卫之气，布散到五脏，这么一条路，脾胃坐镇中州以灌四旁，为五脏提供后天的水谷之气，把五脏安置住，这是它坐镇的依据，李东垣用的是这样一个方法，这个方法和张仲景的方法完全一样。

《理瀹骈文》是最系统的外治剂的典籍，体现了很多的正确的原始的中医思路。外用药的治疗机理是两个方面，一个是药物本身的气化作用，中药首先讲气化，气化主要讲四气、五味、升降、浮沉，归经。复方之后药味之间的气味必然要互相影响。“外治之理即内治之理”，外用药有一些辛味药能帮助透皮吸收，但作用的机理还是通过药物本身的气、能量的刺激作用。另外一个是穴位的作用，如果没有辨证选穴，仅仅依赖阿是穴的止痛作用，常常难有久效，且有耗气之弊。现在的三伏贴在上部贴敷温药，而没有贴天突穴、神阙穴，就有耗伤阳气的隐患。现代外用药多偏温散，但外用药也有养阴的，如大补阴煎、生地贴脐。例如慢性咳嗽、肺部炎症不明显的支气管哮喘咳嗽的外治，可以麝香壮骨膏贴敷以下三处：胸部天突穴，背部以大椎为中心，斜向下盖住肺俞和定喘，斜向上的话盖住风池，腹部从神阙穴到关元穴，能够很快缓解。治疗下焦虚寒疾病可以用大活络丸捏成病人小指宽的薄片，放在神阙穴至关元穴，用膏药固定。降糖可用麻黄升麻汤、乌梅丸，加莲子、山药、蜜，做为赋形剂，膏药贴敷于神阙穴。

赵进喜教授：成药进行二次开发、临床再评价、增加适应症的研究，有很大的市场。吕仁和教授在列缺穴贴六神丸，预防咽痛，治肾炎。黄文政教授用速效救心丸、苏合香丸治疗肾绞疼、胆绞疼。有学者用锡类散灌肠治疗溃疡性结肠炎的。六神丸，本来治烂喉丹痧、咽喉肿痛，国外把将它制成什么保心、抑心之类。血液科用犀黄丸、六神丸、梅花点舌丹抗肿瘤。30年前就有人发现含有雄黄配青黛的青黄散对血液病有治疗作用，后来陈竺研究出三氧化二砷，梅花点舌丸、六神丸里边也不外有雄黄、砒霜、紫金丹之类。实际上这些东西都是很有优势的，但非常可惜的是这些东西都丢了，也有进一步再认识的必要。未来雄黄治疗狼疮也可能取得像陈竺治白血病的疗效。

5、结语

汤剂是现代中医临床应用最广泛的剂型，但临床问题纷繁复杂，并非单一剂型所能胜任，要在临床上取得好的疗效，不同剂型的灵活运用必不可少。丸散膏丹不同的剂型有其不同的特色和适应症，临床要结合病人的病情缓急，药物的毒性、挥发性等特性来选用合适剂型。其次要深入理解古人采用不同剂型的内涵，以正确的思路指导不同剂型的处方。同时要在经典的剂型常规用法的基础上推陈出新，扩展适应症。

作者简介：

赵进喜教授简介：

北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士生导师，医学博士，中医内科教研室主任，国家中医药管理局内分泌重点学科带头人，首届全国中医优秀临床人才，北京高校教学名师。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长、中华中医药学会糖尿病分会副主委、北京中医药学会糖尿病专业委员会副主委。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介：

中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。

李友山副主任医师简介：

北京中医药大学东直门医院周围血管科副主任医师，师从著名周围血管病专家杨博华教授，从事周围血管疾病治疗，对静脉系统疾病有较深入的研究。

张洪钧副主任医师简介：

张洪钧，北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科副主任医师；北京中医药大学中西医结合内科博士，先后师从孙颖立教授、李英麟教授，清华大学博士后，有多学科教育背景，掌握血液病诊治的现代技术。有独特的中医临床诊治思路。

梁腾霄副主任医师简介：

梁腾霄，博士，北京中医药大学东直门医院急诊科副主任医师，硕士研究生导师。师从著名中医内科专家姜良铎教授。世界中医药学会联合会急症专业委员会常务理事兼副秘书长；北京中西医结合学会急诊专业委员会青年委员兼秘书；北京中西医结合学会灾害专业委员会委员